Heil- und Kostenplan

Der Heil- und Kostenplan (HKP) ist die Grundlage jeder Versorgung mit Zahnersatz, also zum Beispiel mit Kronen, Brücken oder Prothesen. Bei gesetzlich Krankenversicherten verwendet der Zahnarzt ein standardisiertes Formular aus zwei Teilen. Auf dem HKP finden Sie Angaben zum Zahnstatus in Ihrem Mund (Befund), zur Regelversorgung, der ggf. davon abweichenden Therapieplanung und den voraussichtlichen Gesamtkosten. Der vom Zahnarzt datierte und unterschriebene HKP wird vor der Behandlung Ihrer Krankenkasse für die Bestimmung des Festzuschusses zusammen mit Ihrem Bonusheft – sofern Sie eines besitzen – zugeleitet. Grundsätzlich darf mit der Behandlung erst begonnen werden, nachdem die Krankenkasse den Zuschuss festgesetzt hat. Bei grundlegenden Änderungen der ursprünglichen Therapieplanung muss der Zahnarzt eine neue Bewilligung der Krankenkasse einholen.

Heil- und Kostenplan (Teil 1)

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Abschnitt 1

Im Datenfeld oben und unten links werden Ihre persönlichen Daten eingetragen, die auf der Versichertenkarte gespeichert sind. Daneben, in der Erklärung des Versicherten bestätigen Sie in jedem Behandlungsfall durch Ihre Unterschrift Ihre Mitgliedschaft bei der genannten Krankenkasse. Zudem bestätigen Sie, dass Sie über Art, Umfang und Kosten der Regel-, der gleich- und andersartigen Versorgung aufgeklärt worden sind sowie über den voraussichtlichen Herstellungsort bzw. das voraussichtliche Herstellungsland des Zahnersatzes. Es ist ein Leerfeld vorhanden, in das im Rahmen des Aufklärungsgesprächs der jeweilige Ort bzw. das Land im Einzelfall einzutragen ist. Ihre Unterschrift bestätigt auch, dass Sie die Behandlung entsprechend des HKP wünschen.

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Abschnitt 2

Im Feld I. Befund des gesamten Gebisses / Behandlungsplanung wird der Zahnstatus beschrieben, die Regelversorgung in der Zeile „R“ aufgeführt und gegebenenfalls die davon abweichende Therapieplanung in der Zeile „TP“ angezeigt. Für die Beschreibung verwendet der Zahnarzt Kürzel, die auf dem Formular erläutert sind. Die Ihrem Befund zugeordnete Regelversorgung trägt der Zahnarzt immer ein, unabhängig davon, welche Art von Zahnersatz tatsächlich geplant ist.

B = Befund: In dieser Zeile steht in Kleinbuchstaben der Zahnstatus.
R = Regelversorgung: Auf dieser Grundlage bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse.
TP = Therapieplanung: Hier wird mit Ihnen abgestimmte Planung aufgeführt. Die Zeile bleibt leer, wenn Sie sich für die Regelversorgung entschieden haben

Rechts unterhalb des Feldes I. Befund des gesamten Gebisses / Behandlungsplanung finden sich in einem Kasten Erläuterungen. Hier werden die Kürzel für die Befunde (Kleinbuchstaben: Zeile Befund) und die Behandlungsplanung (Großbuchstaben: Zeile Regelversorgung und ggf. Zeile Therapieplanung) erläutert.

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Abschnitt 3

In die Tabelle II. Befunde für Festzuschüsse trägt Ihr Zahnarzt die Nummern der bei Ihnen vorliegenden Festzuschussbefunde ein. Die Nummern dienen Ihrer Krankenkasse zur Prüfung und Festsetzung  der Festzuschüsse. Jeder Befund-Nummer ist ein definierter Festzuschuss zugeordnet. Die Beträge erhöhen sich um 20 bzw. 30 Prozent, wenn Sie in den vergangenen fünf bzw. zehn Jahren alle Kontrolltermine bei Ihrem Zahnarzt wahrgenommen haben und diese im Bonusheft lückenlos dokumentiert sind. Bei Härtefallpatienten, die die Regelversorgung in Anspruch nehmen, übernimmt die Krankenkasse die tatsächlichen Kosten.

Nachdem die Krankenkasse die Festzuschüsse im Feld IV. Zuschussfestsetzung bewilligt hat, erhält der Zahnarzt den HKP zurück. Die Behandlung kann beginnen. Die Zusage ist ein halbes Jahr gültig. Innerhalb dieser Zeit muss die Behandlung abgeschlossen und der Zahnersatz in der vorgesehenen Weise eingegliedert sein.

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Abschnitt 4

Bei III. Kostenplanung erhält der Patient einen Überblick über die voraussichtlichen Behandlungskosten. Sie setzen sich aus dem zahnärztlichen Honorar und den Material- und Laborkosten zusammen. Je nach geplanter Behandlung berechnet der Zahnarzt sein Honorar nach unterschiedlichen Gebührenverzeichnissen: Für "Kassenleistungen" wird nach dem sog. "Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen" (BEMA) abgerechnet, für die Abrechnung von Privatleistungen ist die "Gebührenordnung für Zahnärzte" (GOZ) maßgeblich. Sind Privatleistungen vorgesehen, erhält der Patient zusätzlich den Teil 2 des Heil- und Kostenplans mit einer ausführlichen Kostenaufstellung.

Zum Zeitpunkt, zu dem der Heil- und Kostenplan zusammengestellt wird, können die Kosten nur geschätzt werden. Ob die tatsächlichen Kosten etwas höher oder niedriger ausfallen, richtet sich nach den individuellen Arbeiten für jeden einzelnen Patienten. Bei größeren Änderungen in der Therapieplanung ist aber die erneute Genehmigung durch die Krankenkasse einzuholen.

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Abschnitt 5

In die Tabelle V. Rechnungsbeträge trägt der Zahnarzt nach Abschluss der Behandlung die tatsächlich entstandenen Kosten ein. Das Honorar für die Regelversorgung wird aus der Kostenplanung übernommen und in Zeile 1 eingetragen. Wenn während der Behandlung zusätzliche Regelversorgungsleistungen notwendig geworden sind, wie zum Beispiel zusätzliche Provisorien, werden diese in Zeile 2 eingetragen. Unter „ZA-Honorar GOZ“ in Zeile 3 finden sich die über die Regelversorgung hinausgehenden Leistungen unter Berücksichtigung des tatsächlichen Aufwandes. In Zeile 4 stehen die Material- und Laborkosten des zahntechnischen Labors. In Zeile 5 finden sich die Material- und Laborkosten, die in der Praxis entstanden sind, zum Beispiel für Abformungen. Für diese Kosten erhalten Sie zusätzlich detaillierte Aufstellungen der einzelnen Positionen. Unter „Versandkosten Praxis“ werden in Zeile 6 die Kosten für den Versand an das zahntechnische Labor aufgeführt. Wird von der sich ergebenden „Gesamtsumme“ in Zeile 7 der „Festzuschuss Kasse“ in Zeile 8 abgezogen, ergibt sich der von Ihnen zu zahlende Anteil an den Kosten, der „Versichertenanteil“ (Zeile 9).

Rechnungsbeträge können von der ursprünglichen Kostenplanung abweichen. Ihr Eigenanteil berechnet sich aus der Differenz zwischen den Gesamtkosten und den von der Kasse gezahlten Festzuschüssen.

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Abschnitt 6

Möglicherweise lässt Ihre Krankenkasse den HKP durch einen unabhängigen Gutachter überprüfen. Dieser trägt seine Beurteilung von Befund und Planung im Feld „Gutachterlich befürwortet“ ein. Das detaillierte Gutachten liegt der Krankenkasse vor.

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Abschnitt 7

Der Zahnarzt trägt das Datum der Eingliederung des Zahnersatzes ein sowie den Herstellungsort und das Herstellungsland. Anschließend bestätigt er mit seiner Unterschrift, dass der Zahnersatz wie vorgesehenen eingesetzt wurde. Die Angaben dienen der Abrechnung der Festzuschüsse mit der Kasse. Der Patient erhält zusätzlich eine Rechnung des Zahnarztes über seinen Eigenanteil.

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Heil- und Kostenplan (Teil 2)

Teil 2 des HKP oder auch „Anlage zum Heil- und Kostenplan“ genannt, wurde im Jahr 2005 mit der Umsetzung des Festzuschusssystems eingeführt. Er soll Patienten größtmögliche Klarheit über die Kosten verschaffen. Der Zahnarzt füllt Teil 2 des HKP nur dann aus, wenn Sie eine von der Regelversorgung abweichende Behandlung (sog. gleich- oder andersartigen Zahnersatz) wünschen. Also immer dann, wenn Leistungen geplant sind, die nach der privaten „Gebührenordnung für Zahnärzte“ (GOZ) abgerechnet werden.

Der obere Abschnitt des Formulars, der grafisch unterschiedlich aufgebaut sein kann, zeigt die Kostenaufstellung der geplanten Versorgung mit Zahnersatz, die über die Regelversorgung hinausgeht. Damit erhalten Sie genaue Informationen über die voraussichtlichen Gesamtkosten, die Festzuschüsse der Kasse und Ihren Eigenanteil.

Die voraussichtlichen Beträge für „Zahnärztliches Honorar GOZ“, „Zahnärztliches Honorar BEMA“, „Material- und Laborkosten“ und „Gesamtkosten“ sind dem Heil- und Kostenplan entnommen (III. Kostenplanung).

Welche Umstände das „Zahnärztliche Honorar GOZ“ beeinflussen können, ist im mittleren Abschnitt der Anlage beschrieben. Diese können zu Veränderungen bei den geschätzten voraussichtlichen Kosten führen.

Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie die mit dem HKP geplante Zahnersatzversorgung wünschen und über die entstehenden Kosten informiert wurden.

Im unteren Abschnitt des Formulars wird noch einmal zusätzlich über die Kosten informiert, die bei der Wahl der Regelversorgung anfallen würden. Damit können Sie direkt vergleichen, wie viel Sie bei der tatsächlich geplanten Versorgung zuzahlen müssen, und wie viel Sie bei der Wahl der Regelversorgung zu zahlen hätten.